Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital

Feature

Home page

Feature

病案（93）

Release time:

2021-10-05 19:36

魏某某，女，39岁，2019年５月６日初次就诊。自诉单位体检时，甲状腺彩色多普勒报告示：甲状腺双叶弥漫性病变，请结合临床。查甲功三项＋抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）均正常，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）389.91IU／mL，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）200.92IU／mL。刻下症见：颈部稍有不适，偶有神疲乏力，从事脑力劳动者，平日忧思过多，性情易怒，胸闷不舒，纳少，寐安，大便干结，成球状，２～３日一行，小便调，舌质红，苔薄白，左脉弦，右脉沉。末次月经：2019年5月1日，平素经期３～４天，周期28～30天，经量少。西医诊断：桥本甲状腺炎；中医诊断：“瘿病”，证属脾虚痰瘀、肝气郁结，治以健脾化痰、兼以理气疏肝。方药：柴胡10ｇ，黄芩15ｇ，当归20ｇ，玄参15ｇ，生地黄15ｇ，浙贝母10ｇ，郁金10ｇ，醋香附10ｇ，茯苓15ｇ，陈皮10ｇ，清半夏10ｇ，生黄芪30ｇ，天花粉15ｇ，葶苈子15ｇ，夏枯草10ｇ，炙甘草10ｇ，连翘10ｇ，红花10ｇ。７剂，水煎服，每日１剂，早晚温服。2019年5月13日复诊：情志舒畅，胸闷缓解，大便通畅，偶有神疲乏力、纳少，颈部不适症状同前，舌质红，苔薄白，左脉滑，右脉沉弱。证属脾气虚弱、痰瘀互结，治以健脾化痰、理气化瘀，处方如下：柴胡10ｇ，黄芩15ｇ，当归15ｇ，玄参15ｇ，浙贝母10ｇ，清半夏10ｇ，生黄芪30ｇ，厚朴15ｇ，茯苓15ｇ，陈皮10ｇ，麸炒白术10ｇ，郁金10ｇ，夏枯草10ｇ，天花粉15ｇ，赤芍10ｇ，鸡血藤30ｇ，牡丹皮10ｇ，煅牡蛎30ｇ（先煎），炙甘草10ｇ。7剂，水煎服，每日１剂，早晚温服。2019年5月20日三诊：诸症略有缓解，考虑患者病程较长，病情稳定，故效不更方，予前方７剂，水泛为丸加工后，每日3次，每10ｇ，饭后温水送服，继服３个月，嘱病情变化时随诊。服用水丸治疗期间，定期电话随访患者。 2019年9月11日四诊：患者近３个月遵医嘱服药，服药途中偶有外感等，作停药对症处理，病情尚稳定，神疲乏力症状略有缓解，纳可，寐安，二便尚可。舌质淡红，苔薄白，双脉略沉。复查甲状腺彩色多普勒，甲状腺双叶回声欠均匀，被膜欠光滑，请结合临床。甲功三项＋抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）均正常，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）175.88 IU／mL，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）89.35 IU／mL。按语：此患者多因感受外来六淫、先天禀赋不足或长期情志内伤，肝藏血，主疏泄，喜条达，肝郁气滞，疏泄失司，无以运行津液，脾气虚弱，无以运化水湿，则津液凝结成痰，留滞于颈前，血行受阻，肝郁脾虚，痰浊内蕴，气滞血瘀，痰瘀互结而发为本病。故张景岳有言：“人之多痰，皆又中虚使然”；朱丹溪指出：“痰之为物，随气升降，无处不到。”亦如陈实功在《外科正宗》论瘿病说中提出，本病“乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，三者可相互交结，成为更为复杂、互为因果的病因病机。证属脾气虚弱、痰瘀互结，除见纳少腹胀、倦怠乏力以外，还可见大便干结、情绪抑郁、胸闷不舒等肝郁气滞的表现，故初诊治疗以健脾化痰为主，兼以理气疏肝。方中茯苓、生黄芪补气健脾，助运化以化痰湿，半夏、陈皮、甘草取二陈汤之意，燥湿化痰，理气和中，又加以浙贝母、元参、葶苈子化痰软坚散结，当归、红花活血理气，香附、郁金是为疏肝解郁之良药，佐以柴胡、黄芩疏肝兼清解少阳之热，《医方集解》言：“柴胡以升少阳清气”，与黄芩合用以清半表半里之热，连翘、天花粉、夏枯草苦、寒，清热泻火，消肿排脓，甘草调和诸药。复诊时，情志畅，胸闷缓解，大便调，左脉转滑，乏力纳少仍作，故去香附减少理气药用量，去连翘、葶苈子、红花，加厚朴、麸炒白术燥湿健脾，煅牡蛎取消瘰丸之意软坚散结，鸡血藤、赤芍、牡丹皮化瘀活血。诸药合用，共奏健脾化痰、理气解郁、活血化瘀之功。现代临床药理研究表明，黄芪中含有大量硒，而通过补硒可改善自身免疫性甲状腺炎患者的免疫功能，这可能与黄芪扶正、补气作用密切相关。《神农本草经》记载：“主寒热、瘰疬、头疮、鼠瘘，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹”，故可知夏枯草可治疗瘿病。