Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital

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医案分享（1）

Release time:

2021-03-30 13:49

患者姓名：徐力性别：女就诊卡000476868200
就诊日期： 2019.5.23 复诊发病节气：
主诉：III期鼻咽部鳞状细胞癌同步放化疗后1月，乏力4级，口干口渴。
现病史：2019年2月无意中发现左颈部肿物，超声：左颈部低回回声结节，大小分别为2.5*2.1、1.4*0.6，穿刺病理：转移性鳞状细胞癌，后行PET-CT：鼻咽右后壁软组织增厚，伴有异常浓聚，右侧咽隐窝变浅，右咽鼓管开口阻塞考虑恶性。双颈部肿大淋巴结考虑转移。3月份开始同步放化疗，奈达铂80mg/m2 d1 Q21d，行GTV 70GY/CTV 60GY/33F,查颈部增强CT：鼻咽右侧壁较对侧饱满，双侧咽隐窝及咽鼓管开口均显示，双侧颈鞘旁淋巴结同前，＜10mm。刻下：乏力，化疗后体重减轻，眠差，入睡困难，大便次数多，量多基本成形，进食寒凉后易于腹泻，时有双眼睑浮肿，纳可，夜尿1-2次。舌暗苔腻，脉沉细。
过敏史：无药物过敏史
体格检查：
中医诊断：鼻咽癌证候诊断：肺脾亏虚，痰瘀互结
西医诊断：鼻咽恶性肿瘤（III期）放化疗后
治则：宣肺健脾祛痰化瘀
处方：黄精15 红景天10 茯神10 苍术10 炒白术10 百合15 太子参15 乌梅15 天麦冬各10 南北沙参各10 黄芪15 酸枣仁15 黄连6 肉桂3 三七粉3 鬼箭羽15 石见穿15
15付水煎服日一剂
2019-6-13二诊主诉：III期鼻咽部鳞状细胞癌同步放化疗后1月，乏力4级将为3级1周，口干口渴。现症见：乏力改善，睡眠改善，大便次数较前减少，量多基本成形，进食寒凉后易于腹泻，纳可，夜尿1-2次。舌暗舌变齿痕，苔白，少津，脉弦细。
处方：黄精15 红景天10 茯神10 苍术10 炒白术10 百合15 太子参15 乌梅15 天麦冬各10 南北沙参各10 黄芪15 酸枣仁15 黄连6 肉桂3 三七粉3 鬼箭羽15 石见穿15党参15 石斛6

15付水煎服日一剂
2019-9-22三诊
近1月胃胀痛，食欲下降，口服奥美拉唑等药后好转，现仍偶有食欲不佳，轻度胃胀，乏力3级加重至4级1月，口干，大便次数较前减少，1-2次/日，量多基本成形，夜尿减少，平素怕冷。舌暗苔黑，自述为染苔。
处方：太子参15 茯苓10 炒白术10 炙甘草6 旱莲草10 内金10灵芝10 石斛10 炒三仙30 谷芽10 党参10 佛手6 香附10 麦冬10 北沙参10 代代花6 白梅花10
15付水煎服日一剂

按：中医学中没有鼻咽癌的名称，据其临床表现可归属于“失荣”、“鼻渊”、“真头痛”、“上石疽”、“控脑砂”等范畴。孙敏教授指出其发病一是热毒。情志不遂，郁而化火，肝胆火毒循经上移；或过食肥甘嗜酒、饮食不洁，损伤脾胃，痰火与邪毒互结；或素体蕴热，复感邪毒，肺气不宣，肺热痰火互结。二是痰凝。肝胆火旺，灼液为痰，或肝郁犯脾，脾失健运，水湿内停，痰浊内生，阻塞经络，凝结成肿块。三是气滞血瘀。情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，气郁日久，血行受阻，气血矫滞经络，结聚而成肿块。四是正虚。先天禀赋不足，脏腑功能失调，主要是肝脏功能失调，导致热毒，痰火结聚，气血运行不畅，经络阻滞而成癌肿。各种病理机制常常是互相关联或复合在一起，大多数是虚实夹杂。