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孙敏名医工作室4月医案-崩漏经验（15）

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2021-04-29 13:49

　　我跟随孙敏主任，观其治疗妇科崩漏，有许多独到之处，在临床教科书治崩三法，“塞流”、“澄源”、“复旧”基础上，提出了“止崩”、“清源”、“固本”三法，并赋予了它新的内容。
　　“止崩”意即止血。属于“急则治其标”，崩漏属于妇科急危重症，血脱则气将焉附，人一身生机，全赖乎气血，故止血关系人的死生，尤为重要。止崩在临床上常用三法：一法：益气摄血法，运用固本止崩汤与举元煎加减；二法：凉血止血法，泻心汤与犀角地黄汤加减（现无犀角可用水牛角代替）；三法：祛瘀通脉法：生化汤或少腹逐瘀汤加减；生化汤祛瘀生新，药性较为平和，临床多用于产后瘀血停留胞宫，故临床上对于一些瘀血内停所致漏下不止，能达到祛瘀生新之效，对于瘀血内停较重的，可采用少腹逐瘀汤加减。临床多见服药后下血块较多，随着瘀血祛除，崩漏停止。孙老临床上一法三法应用较多，但必须根据辨证使用。
　　“清源”其中的“源”有“本源”，“源泉”，“子宫”之义。包含三层含义，清澈水源，使水道畅通无阻，则经血才能正常运行，二为固本清源，因出血急骤止住，一则容易导致瘀血内停，或子宫内膜脱落未净，二则瘀而化热导致瘀热内停；三为崩漏所致气血亏虚，或过用凉药而致寒瘀停滞，故要及时清除胞宫的瘀血、瘀热，畅通水道，为下一次月经打下基础。临床常用三法。其一，祛瘀通络法；瘀血内阻胞脉，新血不得归经，因崩漏在治疗中强行止血，胞宫内瘀血内停，此时血止后急当清除瘀血，畅通脉道，使淤血不能停留变生他证；临床多用化瘀活血力量轻柔之品，如山楂，丹皮等，而少用攻伐破血之品，易伤正气。其二，清热安络法，用于热伤脉络，迫血妄行，血止后则急当清热凉血，多用生地，丹皮，赤芍凉血，若带下色黄有异味者，酌加公英、红藤；其三，温经活络法，多用于寒凝胞脉，或肾虚失于温煦，脉络运行不畅，此则温补肾阳，肾气充盛，经脉畅通。从现代西医来讲，就是及时清除子宫内膜的炎症，瘀血，子宫内膜脱落干净才能保证下一次月经正常来潮。
　　“固本”其中的“本”有二层含义，一指气血，人生存以气血为本，气血充足，气才能帅血按正常脉道循行，二指“肾”，肾为先天之本，生长之根。肾主生殖，肾气充盛，胞宫得养，始能经脉调和，临床上清源与固本应有机的结合起来，而不能把它们机械的分离。
　　崩漏不止，急当止血，血止后则应清源固本同时进行。孙老喜用（一）归脾汤加减，归脾汤为临床上治疗心脾气血亏虚的名方，刘老在此基础上，加用一些补肾固本的药物，如淫羊藿、巴戟天等，考虑体内有瘀血停留，酌加山楂、丹皮等化瘀热活血之品。（二）肾虚者（卵巢功能早衰）用六五四二方加减；临床上，止血法以益气摄血及祛瘀止血法较为常用，凉血止血少用，刘老曾有应用犀角地黄汤成功治疗崩漏的案例。现举例如下
　　例：张×× 女 23岁，2012年7月6日
　　患者因“崩漏不止1月余”来诊。患者1月前因情志不遂后出现月经淋漓不止，渐成崩漏，夹有血块，伴有心烦潮热，小便短赤，大便干，在妇科住院半月，出血不止，血红蛋白50g/l，曾先后输血2次，每次400ml，输血后血红蛋白上升2天后又降至50g/l，舌质淡红苔薄黄脉细数。
　　治则治法：凉血止血
　　方药：泻心汤与犀角地黄汤加减
　　黄芩10g 黄连10g 酒军10g 犀角6（研粉冲入）
　　丹皮15g 生地30g 赤芍15g 升麻10g
　　柴胡10g 西洋参10g（另煎兑入）
　　患者服药5剂后，出血止，仅白带带血丝，再进3剂血止，后予补气养血剂善后调理。患者未再复发。
　　例2 刘海丽，女，45岁，2018-1-23初诊，月经淋漓不断40余天，有时经量多夹有血块，腹痛腰痛，脉虚浮，血红蛋白80g/l。
　　辩证：气血亏虚，瘀血未尽，先用轻方
　　当归20g 川芎10g 炮姜10g 炙甘草10g
　　桃仁10g 没药10g 坤草30g
　　2剂服后血下稍多夹有血块粘膜组织，腹痛即除，经血明显减少，改用举元煎和固本止崩汤5剂而愈。
　　例3 季某50岁 2018-6-12初诊，月经淋漓不断1月余。经血夹有少许血块，腰腹疼痛，手足不温，热敷后腹痛稍缓，舌淡苔白脉沉细。
　　辩证：寒凝瘀血阻滞胞宫，温经散寒活血祛瘀
　　少腹逐瘀汤加减。
　　当归12g 炮姜10g 元胡25g 五灵脂12g
　　肉桂6g 小茴香10g 炒蒲黄10g 阿胶15g（烊化）
　　川芎10g 炒白芍12g 没药12g
　　5剂后经血量多有大量血瘀块而下，腰腹痛嘎然而止，5剂尽血止。予以归脾汤善后调理。

　　孙敏简介：历任烟台市中医医院副院长、烟台市中医药学会副会长、烟台市中医重点专科消化肿瘤科学术带头人，第三批国家级老中医药专家师承工作指导老师。
　　李丽芝：副主任中医师，1996年毕业于山东中医药大学中医系，现在烟台市中医医院工作，孙敏名老中医工作室成员。
　　于文娟：主治中医师，2006年毕业于暨南大学中医系，现在烟台市中医医院工作，孙敏名老中医工作室成员。