Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital

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病案（32）

Release time:

2021-10-05 18:37

柔肝缓急、利胆通腑，治疗胆石症急性发作。

胆石症急性发作属祖国医学急性“胆胀”范畴,《灵枢.胀论》云：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”急性胆胀，病位在胆腑，但与肝胃关系密切，病性以里热沙石内结，胆道阻塞，胆汁淤滞为主。故治疗常遵“六腑以通为用，”“胆气以降为顺”之则，然而胆石症胆总管阻塞者若一味通降利胆，（胆道内压力过高，）恐生变证。孙老师认为：肝胆属木，性喜条达，而恶抑郁，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，肝气主升，胆气主降，一阴一阳，一升一降，共主疏泄。升降适度，肝胆无恙，若升之太过，降之不足，气机郁滞，胆泻不畅，久郁蕴热，煎熬胆汁，聚而为石，沙石盘踞于胆道，进一步阻塞胆腑气机，胆络淤积不通，甚至完全闭阻，便成胆胀重症。临床可见右上腹胀满疼痛，如掣如绞，甚或胁腹拘挛，手不可近，面目深黄如橘，发热便秘或大便如陶土色等急迫重症表现。舌质红，舌苔多黄腻而少津或舌边少苔。孙老师认为，一方面，湿热毒邪最易伤阴，肝脏体阴用阳，喜柔恶燥，最怕伤阴，故治疗时宜养护肝阴；另一方面，足厥阴肝经之脉挟胃属肝络胆，行经胁腹，胁腹拘挛，为肝脉拘急之象。故孙老师认为治疗本病时，养阴柔肝、缓急止痛为第一要务，同时注重疏肝利胆，通利胆腑。常以大剂量芍药甘草汤合疏肝利胆和胃通腑之剂而收奇功。常用方药：白芍30-60g,甘草15-30g，金钱草30-45g，元胡15-30g，威灵仙15-24g，芒硝3-9g^冲服，柴胡9-15g，郁金12-15g，黄芩9-12g，姜半夏9g，陈皮9g，徐长卿15-24g，枳壳9-15g，若胆胃同病，恶心呕吐较重，暂时不能服药者，也可以此方合大承气汤重用芒硝保留灌肠，腑气一通，恶心即可大减，再予口服药物，一般服药后1至2小时胁腹痛便可明显减轻。其后，可根据气滞、湿热、瘀毒、正虚等的偏重及兼证的不同而灵活辩证加减。

例1：患者宋某，男，56岁。住院号41098，初诊：2003年5月23日。

主诉:剑突下及右上腹疼痛反复发作10余年，加重2天。

现病史：10年前因剑突下及右上腹疼痛去某市级医院经B超肝功等检查诊为肝内胆管、胆囊及胆总管结石症，自述曾用偏方经霜之干无花果水煎服而排出结石两块，近年无严重急性发作，于2年半以前因肺癌行根治术，化疗4周期，3天前因食排骨汤后2小时，突然出现剑突下及右上腹钝痛，阵发性绞痛，自行服用抗菌素及以前之偏方无效，渐出现巩膜皮肤黄染，腹痛加剧，小便浓茶色，今日下午2时许来我院急诊，证见心下胁腹闷痛，阵发性加剧，巩膜深黄，小便红赤，伴发热，恶心，厌食油腻，口干口苦，大便干结。察体温37.8^oC，剑突下及右上腹压痛，莫非氏征阳性，B超提示：胆总管下段结石，约14×11mm大小，胆囊体积增大，其内见多个结石，血象示：白血球14.5×10⁹/L，肝功示：总胆红素178,直接胆红素116，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等轻度升高，舌质红，苔黄而干，脉象弦紧。中医诊断：急性胆胀，西医诊断：胆道结石症急性发作并胆系感染。中医辨证：湿热沙石内结肝胆，肝气不畅，胆腑淤滞，清气不升，浊气不降。治疗当柔肝缓急，通利胆腑。方药：白芍30g, 甘草15g，金钱草45g，元胡30g，威灵仙24g，芒硝9g^冲服，柴胡15g，郁金15g，黄芩12g，姜半夏9g，陈皮9g，徐长卿15g，枳实9g，大黄9g（后下），水煎服，每日一剂。同时以西药抗炎、补液、支持治疗，患者服药1小时后即排出粘滞大便，胁腹痛明显减轻，晚上10点又解大便1次，至第二天，腹绞痛未再发作，服药3天后，自行从大便中淘出一枚象小软木瓶塞形状的结石，用力捏之可变形，大小与B超所见相同，巩膜皮肤黄染明显减轻。继以疏肝和胃、健脾消导之剂治疗一周，诸证皆除，复查肝功各项指标恢复正常。B超示胆总管下段结石消失。