病案（48）
Release time:
2021-10-05 18:51
患者唐薇，女，27岁。2019-9-13初诊，博士生在读，因学习压力大不慎感冒后出现咽痛，颈部正中右侧疼痛，可触及一包块，触痛明显，下午至夜间发烧，晨起自行烧退，伴乏力纳差，因发热睡眠欠佳，至毓璜顶医院检查，甲状腺功能正常，甲状腺彩超示亚甲炎，建议服用激素治疗，患者担心激素副作用，遂来诊，观此人，面色白里透红，形体适中，因反复发热已经10天有余，一般发热在38度以内，精神略不振，纳眠欠佳，恶寒怕冷，晨起口干口苦，无鼻塞流涕，咽痛，轻微咳嗽，少许白痰，查咽红充血双扁桃腺不大，腹诊剑突下压痛，舌质红苔薄黄脉弦滑数。患者怕风，剑突下压痛，符合柴胡桂枝汤“心下支结”，口苦不欲食，属于小柴胡汤证，予以小柴胡桂枝石膏汤加减：
柴胡40g，黄芩15g，姜半夏10g，党参15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，桂枝15g，白芍15g，石膏50g，连翘50g。
5付，水煎服，日一剂。中药颗粒，若发热不退，可一天三包，也就是一天一付半，2019-9-18复诊，患者自述服药后发热渐退，右侧颈部肿痛明显好转，包块较前变小，触痛不明显，口干口苦好转，食欲较前好，患者很是高兴，但我告诉她，亚甲炎也叫“移行性甲状腺炎”， 也就是说，右侧逐渐好转后，经过短暂的好转然后出现左侧甲状腺的红肿疼痛，一般整个病程约为2-3个月，甚至半年到1年，不要麻痹大意，嘱咐患者多休息，避免劳累受风，避免感冒，患者现在无怕冷怕风，无剑突下压痛，无发热，故调整药物剂量，处方如下
柴胡24g，黄芩10g，姜半夏10g，党参15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，石膏30g，连翘30g。
7剂，水煎服，日一剂。
患者因在青岛上学，故予以颗粒剂7付，嘱咐有事微信联系，患者服药后一切症状消失，微信回复说中药是否可以停药，我说停药观察，不到2天后患者微信回复左侧甲状腺又出现红肿疼痛，发热可到达到38.7度，仍有咽痛咳嗽，纳眠差，无恶寒怕冷，微信询问是否感冒，患者回复未曾感冒，建议仍服药治疗，因无恶寒怕冷，去掉桂枝汤，予以柴胡石膏汤，处方如下
柴胡40g，黄芩15g，姜半夏10g，党参15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，石膏50g，连翘50g。
5剂，嘱咐患者发热可一天三包，也就是一天一付半药物，2019-9-26复诊，患者服药后无明显好转，仍发热，口干口苦，纳眠差，下午发热加重，可达到38.7度，白天则维持在37.5度，查舌质红苔薄黄脉滑数，大小便正常，左侧可触及一鸽蛋大小包块，触痛明显，复查甲状腺彩超左侧甲状腺体积增大，左侧25mm，右侧18mm，左侧可见散在低回声区，考虑亚甲炎，考虑患者热毒较盛，故予以小柴胡汤与升降散加减，处方如下
柴胡40g，黄芩15g，姜半夏10g，党参15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，石膏50g，连翘50g，大黄5g，僵蚕10g，姜黄10g，蝉蜕10g。
（1方，3剂，颗粒剂，1天三包，）
柴胡24g，黄芩10g，姜半夏10g，党参15g，生姜15g，甘草10g，大枣15g，石膏30g，连翘30g。
（2方，7剂，颗粒剂，1天二包，）
患者因在外地上学，故开两方，1天后微信回复夜间再无发热，体温36.9度，诸症缓解，嘱咐患者避免劳累，多休息，避免海鲜发物，3天后若无发热，服用2方，一天二包。患者服药后再无发热，肿块疼痛缓解缩小，故未再服药，停药观察，半月后随访，患者已痊愈。
本病在中医治疗上，有独特的优势，可缩短病程，避免激素等药物的副作用，但在治疗上，应把握住这几点
1、早期诊断，早期治疗，可截断病程，抑制病势的发展。因疾病早期，虽然邪盛，但正气不虚，正邪交争激烈，故发热咽痛等症状较重，早期用药，可一鼓作气，使病邪从少阳而解。若病程过长，正气虚馁，无力祛邪，虽有药物相助，但缠绵难愈。
2、注意用药的时机。亚甲炎轻者表现为下午或夜间发热，晨起汗出而解，重者表现为昼夜发热，故轻者应在发热前用药，以截断病势，重者则应缩短服药间隔，白天每4小时服药一次，夜间加服一次，以保证药物浓度维持一定时间。
3、注意兼挟湿邪、食积、痰浊等，若不处理，则病亦难解。若挟有湿邪，则加用薏苡仁、滑石、通草等利湿之品，使湿邪从小便而解，若挟有食积，则加用焦四仙、莱菔子等消食导滞之品，若挟有痰浊，加用青陈皮、郁金等化痰。
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