Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital

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病案（63）

Release time:

2021-10-05 19:08

病案号0046235

初诊2019年9月

马某,女性,76岁。患者2019年8月出现腹胀,排尿不畅等。CA125为91.35u/ml,明显升高,查腹部超声：液深12.5cm,提示大量腹水,平脐部腹围75cm,。穿刺腹水中见腺癌细胞,PET-CT示双卵巢恶性病变伴盆腹腔广泛转移。患者一般状况较差,无法耐受放化疗,拒绝穿刺放液而求助于中医。患者轮椅推入,PS(3分),恶液质,乏力,咳嗽,腹胀明显,下肤水肿,食欲差,日流食1-2两,大便秘,3-5天一行。舌淡,苔厚腻,芤脉。

西医诊断：卵巢癌Ⅳ期、腹水；中医诊断：徵积、鼓胀；

辨证论治：脾肾两虚,痰湿内阻。

治疗原则：健脾强肾,化痰利水。拟用实脾饮合六味地黄丸加减：党参15g,车前子10g,猪苓10g,茯苓10g,当归10g,沙苑子15g,狗脊10g,牛膝10g,泽泻10g, 枸杞子20g,苏子10g,大腹皮10g,生地10g,佛手10g,木瓜10g,石见穿10g,柏子仁10g,决明子10g,蛇舌草20g,鸡内金10g。7剂,水煎服,日1剂,早晚各1次。同时给予消胀利水散外敷,每日换药次,2周为一疗程。

二诊2019年10月

服上方后,患者精神体力略好转,小便量增加,腹胀有好转,查腹部超声:液深6cm,平脐腹围70.5cm,双下肢水肿减轻。但仍咳嗽,失眠,口淡无味,口干不喜饮。上方减去车前子、当归、加入葶苈子10g、焦三仙30g,半边莲10g,川贝15g。14剂,水煎服,日1剂,早晚各一次。同时给予消胀利水散外敷,每日换药1次,2周为一疗程。

复诊2020年3月

服上方后,一般状况继续好转,继续服用上方,同时给予消胀利水散外敷,每日换药1次。至2020年3月24日复查腹部CT示腹水消失,盆腔内未见明显占位性病变,腹部超声未见液性回声,平脐腹围63cm,患者一般状况明显好转,3月27日查CA125较前下降,为48.92u/ml。

孙教授总结：患者老年女性,卵巢癌晚期,大量腹腔积液,因年龄大,体质差,已经不能手术及化疗,也不耐受穿刺引流,严重影响患者生活质量。临床处置较为棘手,疗效不稳,是临床常见的临床疑难病种之一,单纯一种方法难以取得满意效果。孙教授辨为脾肾两虚,痰湿内阻。治宜健脾强肾,化痰利水。用实脾饮合六味地黄丸加减,采用中医“内服外治”相结合的方法,经治后患者状态好转,小便量增加,腹水得到控制,半年后腹水即消失,CA125下降,效不更方。中医“内服外治”、“标本兼治”、“全身与局部”相结合的方式,有效地控制了腹水,改善了晚期肿瘤难治性并发症,提高了患者生活质量。随访至今患者仍健在,病情稳定,腹水均未再生长。CA125降至正常,为18.30u/ml。