Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital

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病案（73）

Release time:

2021-10-05 19:16

张某某，女，73岁。

初诊：右肺腺癌术后3年，复发1年，综合治疗后。

3年前就诊于当地医院“胸外科”，遂行“电视胸腔镜右肺上叶切除淋巴结清扫术”，术后病理：“（右肺上叶）浸润性腺癌（贴壁生长型约占50%，腺泡生长模式约占50％），侵及脏层胸膜，切缘未见癌”，（右肺上叶）原肿物已切除，本次送检原肿物切口旁肺组织、支气管断端及肺门血管断端未见癌。支气管腔内见粘液伴中性粒细胞聚集。支气管周围淋巴结1枚未见癌转移。标记各组淋巴结:4组4枚、7组7枚、11组1枚及12组1枚未见癌转移。术后患者未行系统化疗、放疗及靶向治疗，术后患者出现右侧胸壁疼痛，口服“普瑞巴林”治疗。1年前胸闷查胸部CT：右肺上叶术后，新发右侧胸腔积液（大量），伴右肺不张、炎症。2.纵隔稍大淋巴结较前变化不著。肺肿瘤检验：鳞状细胞癌相关抗原2.2ng/ml、癌胚抗原9.94ng/m、神经元特异性烯醇化酶13.22ng/ml、角质蛋白21-8.43ng/ml、胃泌素释放肽前体59.27pg/m。在外院予右侧胸腔穿刺引流，胸水病理查见肿瘤细胞，并胸腔灌药：白介素-2 200万单位。患者于院外行相关基因检测提示：ALK、BRAF、EGFR、ERBB2、KRAS、MET、NTRK1、NTRK2、NTRK3、RET、ROS1均无突变及扩增。后出现大量胸腔积液，胸痛剧烈，坐卧难安，镇痛药物效差，静脉予培美曲塞+顺铂、胸腔注入顺铂方案化疗无效，后予患者胸腔灌注“贝伐珠单抗 200mg+丝裂霉素 4mg”，胸水得以控制，后贝伐静脉维持治疗，2月前肾功能异常停用贝伐。近日复查胸腔积液较前稍增多，肿瘤标志物升高。现症见：患者面色可，乏力，稍胸闷，时有胸痛，时有咳嗽、干咳、无痰、无咯血，偶有鼻流清涕，偶有耳鸣，音调较高，听力尚可，眠一般，易惊醒、醒后不易入睡，纳食尚可，二便尚调。无头晕、头痛，无腹胀，无心悸、心慌，无口干、口渴。舌质暗红，舌体大小适中，舌苔薄黄，脉弦、滑。

既往史：既往“高血压病”病史20余年，糖尿病病史9年，口服降压、降糖药物治疗血糖血压控制可。

中医诊断：

肺癌

痰瘀互结证

西医诊断：

1.右肺恶性肿瘤 IV期

2.胸腔积液(右侧、恶性)

3.高血压病3级（高危）

4.2型糖尿病

处方：

黄芪30g，白术20g，葶苈子40g，大枣12g，猪苓15g，茯苓15g，元胡30g，川芎12g，瓜蒌15g，郁金15g，光慈菇25g，蜂房25g，全蝎6g，壁虎2条，白英 30g，北沙参15g，麦冬30g，炒鸡内金12g。

14剂，水煎服，每日一剂

二诊：患者胸闷胸痛好转，偶有咳嗽，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉滑。

一月后患者复查B超，胸水较前减少，到目前为止患者继续服药5个月，胸水及症状均稳定。

按：患者为肺癌晚期，以恶性胸腔积液、胸膜转移为主，表现为大量恶性胸腔积液、严重的胸痛，多种西医药物效果不佳，来诊时胸腔积液有复发迹象。恶性胸腔积液可归属中医的“悬饮”、“支饮”范畴。其发病是由于感受外邪或吸烟日久，秽毒之气滞于体内，损伤正气，脏腑功能失调或正气虚弱，致气血津液运行不利；或情志所伤，气机不利，痰浊壅滞。这些均可导致痰浊瘀毒聚结，发生癌瘤。津液失布，邪流胸胁，阻滞三焦，水饮积结，发为胸腔积液。孙教授认为恶性胸腔积液属有形痰饮、血瘀凝结之阴症，病机为痰浊瘀毒聚结，三焦水道不通，饮停胸胁；基本治法以化瘀散结、行气利水兼顾护正气为主。孙教授治疗恶性胸腔积液常用葶苈大枣泻肺汤，且一般40g 起。《神农本草经》中描述葶苈子其味辛、苦、寒，辛则善行，苦能降泄，寒可除热。故能“ 破坚逐邪，通利水道，治咳嗽气喘” 且能“下气平喘，消痰”。《药性论》中言：葶苈子为肺家气分药，能大泻肺经水邪，其泻肺之力尤强。现代药理研究亦证实葶苈子具有利尿作用，对心血管系统具有明显的正性作用，可增强心肌收缩力，减慢心率，增加心输出量，改善血液循环，减轻肺水肿，通过泄利积存在组织间隙的液体，增大胸膜与肺的吸收功能，有利于胸腔积液的吸收。对渗出性胸膜炎、胸腔积液、肺源性心脏病均有较好疗效。与大枣相配，可调和其峻猛之性。孙教授使用葶苈大枣泻肺汤治疗恶性胸腔积液还常合茯苓、泽泻、白术、车前子、猪苓、薏苡仁等利水消肿药物，而且根据临床症状进行加减，咳嗽较重者加用桔梗、天龙、蝉衣等宣肺利咽，气促者加苏子、佛手、五味子以通宣理肺，胸部疼痛者常加元胡、白芍、丹参、川芎等活血行气止痛之品。针对此病人脾虚痰瘀互结仍为其病机要点，健脾益气、解毒散结祛瘀的治疗总则仍要紧扣，因此用黄芪、炒白术健脾益气，为君药；瓜蒌、陈皮化痰、行气、健脾，为臣药；佐之以郁金、光慈菇、蜂房、全蝎、壁虎、白英、皂角刺祛瘀、解毒、散结，沙参、麦冬养阴、润肺，同时注重恶性胸水的治疗，方能奏效。